متوترکسات

موارد مصرف متوترکسات

متوترکسات در درمان آرتریت روماتوئید، پسوریازیس و همچنین در درمان کارسینوم پستان، سر و گردن، ریه، تومور تروفولاستیک، لوسمی لنفوستیک حاد، لوسمی مننژیال، لنفوم های غیر هوچکینب، میکوزفونگوئید، استئوسارکوما، به کار می رود. همچنین در درمان کارسینوم گردن رحم، تخمدان، مثانه، کلیه، پروستات وبیضه، لوسمی میلوسیتیک حاد، میلوم مولتیپل، آرتریت ناشی از پسوریازیس و درماتومیوزیت نیز مصرف شده است.

مکانیسم اثر متوترکسات

* -آنتی متابولیت فولات اختصاصی برای فاز S چرخه سلولی بافت های تکثیرشونده فعال به متوترکسات حساسیت بیشتری دارند. - مهار سنتز و ترمیم DNA و تکثیر سلولی (از طریق اتصال برگشت ناپذیر و مهار دی هیدروفولات ردوکتاز، مهار تشکیل فولات های کاهیده و مهار تیمیدیلات سنتتاز؛ در نتیجه مهار سنتز پورین و تیمیدیلیک اسید) آرتریت روماتوئید و آرتریت چند مفصلی ایدیوپاتیک جوانان: - مکانیسم ناشناخته (تاثیر احتمالی برعملکرد سیستم ایمنی) پسوریازیس: - اثر بر سلول های سریع تکثیرشونده اپیتلیال پوست بیماری کرون: - تعدیل کننده سیستم ایمنی و فعالیت ضد التهابی

فارماکوکینتیک متوترکسات

* جذب: خوراکی بسیار متغیر و وابسته به دوز (کاهش جذب در دوزهای بالاتر به دلیل اشباع) عضلانی کامل فراهمی زیستی: کودکان بسیار متغیر (%95-23) بزرگسالان در دوزهای کم 60% (وابسته به دوز؛ کاهش فراهمی زیستی با افزایش دوز) شروع اثر: اثرات آنتی روماتیک 6-3 هفته (بهبودی مضاعف: بیش از 12 هفته) پیک پلاسمایی: خوراکی کودکان 4-0.7 ساعت، بزرگسالان 6-0.75 ساعت عضلانی کودکان و بزرگسالان 60-30 دقیقه اتصال به پروتئین: 50% متابولیسم: فلور روده در مصرف خوراکی (توسط کربوکسی پپتیداز به DAMPA) کبدی (توسط آلدهید اکسیداز به 7-هیدروکسی متوترکسات) داخل سلولی (به متابولیت فعال پلی گلوتامات به صورت برگشت پذیر به متوترکسات، وابسته به دوز و طول دوره) نیمه عمر: کودکان لوکمی لنفوسیتی حاد (ALL) 0.7-5.8 ساعت، آرتریت چند مفصلی ایدیوپاتیک جوانان (pJIA) 0.9-2.3 ساعت بزرگسالان دوز کم 10-3 ساعت، دوز زیاد 15-8 ساعت دفع: وابسته به دوز و راه مصرف، وریدی ادرار (%90-80 به صورت داروی تغییرنیافته، 7-5% متابولیت 7-هیدروکسی طی 24 ساعت)، مدفوع (کمتر از 10%)

منع مصرف متوترکسات

مصرف این دارو در بارداری اکیدا ممنوع است. جزء داروهای گروه X است. ممکن است باعث مرگ یا نقص عضو جنین گردد. در نارسایی سیستم ایمنی، به عنوان داروی ضد نئوپلاسم، ، به عنوان داروی ضد نئوپلاسم، جز در موارد خاص نباید مصرف شود. در درمان موارد غیر نئوپلاسم، در صورت وجود نارسایی ایمنی عیب شدید کار کلیه و کبد و کاهش فعالیت مغز استخوان نباید مصرف شود.

عوارض جانبی متوترکسات

* سایر عوارض (درصد نامشخص): قلبی عروقی: ترومبوز شریانی، ترومبوز مغزی، درد قفسه سینه، ترومبوز ورید عمقی، افت فشارخون، تجمع مایع در پریکارد، التهاب پریکارد، فرسایش تدریجی پلاک (پسوریازیس)، آمبولی ریوی، ترومبوز شبکیه، ترومبوفلبیت، واسکولیت (التهاب عروق خونی) سیستم اعصاب مرکزی: سرگیجه، سردرد، احساس غیرعادی درجمجمه، بیماری مغزی، التهاب عنکبوتیه ناشی از مواد شیمیایی، لرز، اختلال شناختی (در دوز کم گزارش شده است)، خواب آلودگی، خستگی، لکوانسفالوپاتی (در صورت مصرف وریدی بعد از پرتودرمانی مغزی نخاعی یا تکرار دوزهای بالا. ممکن است مزمن باشد)، کسالت، تغییرات خلق (در دوز کم گزارش شده است)، علایم نورولوژیک (در دوز بالا: گیجی، همی پارزی (فلج یکطرفه)،کوری موقت، تشنج و اغما)، سمیت شدید عصبی (در کودکان با لوکمی لنفوبلاستیک حاد که دوز متوسط این دارو را از طریق ورید دریافت نموده اند، بصورت غیرمنتظره ای بیشتر رخ می دهد)، اختلال در تکلم پوستی: ریزش مو، احساس سوزش در پوست (پسوریازیس)، حساسیت پوست به نور، راش پوستی، درماتیت (آرتریت روماتوئید)، خارش (آرتریت روماتوئید)، آکنه ولگاریس، زخم پوستی، افزایش تعریق، کبودی، اریتم مولتی فرم، راش های اریتماتوز، درماتیت اکسفولیاتیو، کورک پوستی، هایپرپیگمانته شدن، هایپوپیگمانته شدن، ناهنجاری های پوستی بدلیل radiation recall، نکروز پوستی، سندرم استیونس جانسون، تلانژکتازی (گشادی مویرگ)، نکروز توکسیک اپیدرمال، کهیر غدد درون ریز و متابولیسم: کاهش میل جنسی، کاهش آلبومین سرم، دیابت شیرین، ژنیکوماستی، اختلالات قاعدگی گوارشی: اسهال، تهوع و استفراغ، التهاب دهان، درد شکمی، بی اشتهایی، آفت دهانی، التهاب روده باریک، خونریزی گوارشی، التهاب لثه، استفراغ خونی، سوراخ شدن روده، ملنا (مدفوع خونی تیره)، پانکراتیت ادراری تناسلی: آزوتمی (تشکیل فرآورده های زايد نیتروژن در خون)، التهاب مثانه، تولید و تکامل ناقص سلول تخم، اسپرماتوژنز ناقص، سوزش ادرار، خون در ادرار، ضعف جنسی، ناباروری، الیگواسپرمی (کاهش تعداد اسپرم)، پیدایش پروتئین در ادرار، بیماری شدید کلیوی، ترشحات واژینال هماتولوژی و انکولوژی: ترومبوسیتوپنی (آرتریت روماتوئید، پلاکت <100000 در میلی متر مکعب)، لکوپنی (<3000 در میلی متر مکعب)، پان سیتوپنی یا کاهش تمام سلول های خون (آرتریت روماتوئید)، آگرانولوسیتوز، آنمی، آنمی آپلاستیک، سرکوب مغز استخوان (فروکش: 10-7 روز)، کاهش هماتوکریت، افزایش سطح ائوزینوفیل، زخم معده، هیپوگاماگلوبینمی، لنفادنوپاتی، لنفوم، اختلال لنفوپرولیفراتیو، نوتروپنی، لنفوم غیرهوچکین (در دوز کم خوراکی)، سندرم لیز تومور کبدی: افزایش آنزیم های کبدی، سیروز (درمان مزمن)، نارسایی کبدی، فیبروز کبدی (درمان مزمن)، هپاتیت (حاد)، سمیت کبدی ازدیاد حساسیت: واکنش های شبه آنافیلاکسی عفونی: کریپتوکوکوزیس، بیماری سیتومگالوویروس (CMV) شامل پنومونی، سپسیس و نوکاردیوزیس ناشی از سیتومگالوویروس، عفونت هرپس سیمپلکس، زونا، هیستوپلاسموزیس، عفونت، واکسینیا (منتشر، به دنبال واکسیناسیون علیه آبله) عصبی، عضلانی و اسکلتی: درد مفاصل، درد عضلانی، میلوپاتی (آسیب نخاعی) تحت حاد، نکروز استخوان (با پرتودرمانی)، پوکی استخوان چشمی: تاری دید، کونژنکتیویت، چشم درد، اختلال بینایی گوشی: وزوز گوش کلیوی: نارسایی کلیوی تنفسی: پنومونی بینابینی (آرتریت روماتوئید)، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، سرفه، خون دماغ، فارنژیت، پنومونی (پنوموسیستیس ژیرووسی)، التهاب آلوئول های ریه، بیماری ریوی، فیبروز ریوی، نارسایی تنفسی، عفونت مجاری تنفسی فوقانی متفرقه: تب، ندول، نکروز بافت

تداخلات دارویی متوترکسات

*مشخصات کلی تداخلات: -سوبسترای BCRP -سوبسترای OAT1 -سوبسترای OAT2 -سوبسترای OAT3 - افزایش خطر خونریزی یا آسیب به مخاط دستگاه گوارش -تشدید اثرات سرکوب‌کننده سیستم ایمنی -عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده سیستم ایمنی -کاهش‌ آستانه ی تشنج -تشدید اثرات سرکوب‌کننده مغر استخوان -عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده مغز استخوان -تشدید سمیت کلیوی -تشدید حساسیت به نور -امکان ایجاد تداخل با ترکیبات حساس به PH ادرار تداخلات رده X (پرهیز): آسیترتین، ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، کلادریبین، دی‌کلروفنامید، دیپیرون، فوسکارنت، لاسمیدیتان، ناتالیزومب، نیتروس اکسید، پیمکرولیموس، تاکرولیموس (موضعی) کاهش اثرات داروها توسط متوترکسات: ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، تست پوستی کوکسیدیوئید ایمیت، فوس فنی‌توئین-فنی‌توئین، لنوگراستیم، لیپگفیلگراستیم، دیورتیک های لوپ، نیولومب، پیدوتیمود، ساپروپترین، سیپولوسل-تی، ترتوموتید، واکسن (زنده)، واکسن (غیرفعال) کاهش اثرات متوترکسات توسط داروها: عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، سفالوتین، اکیناسه، لوماکافتور، ایواکافتور، القاکننده‌های P-gp/ABCB1 افزایش اثرات داروها توسط متوترکسات: باریسیتینیب، کلوزاپین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دفریپرون، دیپیرون، فینگولیمود، لفلونومید، دیورتیک های لوپ، مرکاپتوپورین، ناتالیزومب، اوزانیمود، سیپونیمود، تگافور، مشتقات تئوفیلین، توفاسیتینیب، اوپاداسیتینیب، واکسن‌ (زنده) افزایش اثرات متوترکسات توسط داروها: آسیترتین، اتانول، آلی‌ترتیونین (سیستمیک)، کلرامفنیکل (چشمی)، سیپروفلوکساسین (سیستمیک)، کلادریبین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دنوزومب، دکس‌کتوپروفن، دی‌کلروفنامید، دی اتیل آمین سالیسیلات، دیپیرون، الترومبوپگ، اردافیتینیب، فوسکارنت، فوس فنی‌توئین- فنی‌توئین، جم‌فیبروزیل، ایبروتینیب، لاسمیدیتان، لوتیراستام، دیورتیک های لوپ، لوماکافتور و ایواکافتور، مزالامین، میپومرسن، نئومایسین، نیتیزینون، نیتروس اکسید، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، اوکرلیزومب، پالیفرمین، پنی‌سیلین‌ها، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پیمکرولیموس، پرتومانید، پروبنسید، پرومازین، مهارکنندگان پمپ پروتون، پریمتامین، رانولازین، روفلومیلاست، سالیسیلات ها، سولفاسالازین، آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی، تاکرولیموس (موضعی)، تریفلونومید، تولواپتان، تراستوزومب، تری‌متوپریم تداخل با غذا: ممکن است پیک سرمی دارو در صورت مصرف همراه با غذا کاهش یابد. غذاهای غنی از شیر می‌توانند جذب دارو را کاهش دهند. راهکار: بدون ملاحظات غذایی مصرف شود.

هشدار ها متوترکسات

* 1- پیش از شروع درمان، تست بارداری در زنان متاهلی که در سنین باروری می باشند، الزامی است. 2- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff) در ابتدای درمان و سپس به صورت ماهانه (یا متناوب تر) ارزیابی شود (در ابتدای درمان، تغییر دوز مصرفی، خطر افزایش سطح سرمی یا موارد شیمی درمانی به صورت متناوب تر پایش گردد). 3- کراتینین سرم، BUN و عملکرد کبدی (بیلی روبین، آلکالین فسفاتاز و ترانس آمینازها) در ابتدای درمان و سپس هر 8-4 هفته پایش شود (در ابتدای درمان، تغییر دوز مصرفی، خطر افزایش سطح سرمی یا موارد شیمی درمانی به صورت متناوب تر پایش گردد). 4- سطح پلاکت، عملکرد ریوی (در صورت بروز بیماری ریوی ناشی از متوترکسات)، عکسبرداری قفسه سینه، PH ادرار و سطح متوترکسات (در مصرف دوز بالای متوترکسات) پایش گردد. 5- بیماران مبتلا به آسیت، آب آوردن ریه، کاهش ذخایر فولات، اختلال کلیوی و اختلال کبدی، از لحاظ سمیت ناشی از دفع مختل دارو به دقت پایش گردند. 6- بیمار از لحاظ بروز پنومونی (سرفه خشک و بدون خلط)، سمیت گوارشی (خون در مدفوع، استفراغ خونی، مدفوع سیاه و قیری، موکوزیت، زخم دهانی)، واکنش های پوستی (radiation recall، حساسیت به نور)، نارسایی کلیوی (کاهش برون ده ادرار، ادرار تیره و رنگ چای)، نارسایی کبدی (لتارژی، کاهش اشتها، درد سمت راست بالای شکم، زردی پوست یا چشم) پایش شود و به بیمار گوشزد شود که این علائم را به سرعت گزارش کند. 7- لازم است که دیگر داروهای مصرفی بیمار بررسی شود تا در صورت نیاز، تنظیم دوز صورت گیرد یا از درمان جایگزین استفاده شود. 8- غلظت سرمی دارو در اختلالات کلیوی یا دوز بالای مربوط به شیمی درمانی ارزیابی شود. - مقدار مصرف دارو در افراد چاق، بر اساس وزن واقعی بدن بیمار باشد. - به بیمار هشدار داده شود که محدودیت مصرف الکل در دوره درمان با این دارو الزامی می باشد. موارد مصرف انکولوژی: 1- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff)، سطح پلاکت، کراتینین سرم، BUN، عملکرد کبدی، PH ادرار و سطح متوترکسات (در مصرف دوز بالای متوترکسات)، در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره ای پایش شود. 2- عکسبرداری قفسه سینه در ابتدای درمان انجام گیرد. 3- در بیماران با اختلال دفع متوترکسات، وضعیت مایعات و الکترولیت ها به دقت ارزیابی شود. 4- در صورت بروز بیماری ریوی ناشی از متوترکسات، عملکرد ریوی بیمار ارزیابی شود. 5- بیماران مبتلا به آسیت، آب آوردن ریه، کاهش ذخایر فولات، اختلال کلیوی و اختلال کبدی، از لحاظ سمیت ناشی از دفع مختل دارو به دقت پایش گردند. پسوریازیس: 1- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff) و سطح پلاکت در ابتدای درمان، 14-7 روز پس از شروع درمان یا افزایش دوز دارو، هر 4-2 هفته طی چند ماه ابتدایی درمان و سپس هر 3-1 ماه (بسته به شمار لکوسیت یا پایداری وضعیت بیمار) ارزیابی شود. در بیمارانی با ریسک فاکتور سمیت هماتولوژی (مانند بی کفایتی کلیوی، سالمندی، افت آلبومین خون) با دقت بیشتری پایش گردد. 2- کراتینین سرم و BUN در ابتدای درمان و سپس هر 3-2 ماه ارزیابی شود و در صورت خطر بروز نقص عملکرد کلیوی، سرعت فیلتراسیون گلومرولی بیمار محاسبه گردد. 3- سطح آلبومین سرم در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره ای پایش شود. 4- تست PPD به منظور غربالگری سل نهفته در ابتدای درمان انجام گیرد. 5- عملکرد کبدی بیمار در ابتدای درمان، ماهانه طی 6 ماه ابتدایی درمان و سپس هر 2-1 ماه پایش گردد (در صورت نیاز بالینی یا خطر بروز سمیت کبدی به صورت متناوب تر ارزیابی گردد). هم چنین حداقل 5 روز پس از آخرین دوز، بررسی شود. 6- در صورت ابتلا به بیماری ریوی، عکسبرداری قفسه سینه در ابتدای درمان انجام گیرد. 7- در صورت بروز بیماری ریوی ناشی از متوترکسات، عملکرد ریوی بیمار ارزیابی شود. 8- در بیماران با ریسک فاکتور سمیت کبدی (عملکرد مختل کبدی، هپاتیت بی و سی، سابقه اعتیاد به الکل)، بیوپسی کبدی در ابتدای درمان یا 6-2 ماه پس از شروع درمان، و پس از هر 1.5-1 گرم دوز تجمعی دارو صورت گیرد. 9- در بیماران بدون ریسک فاکتور سمیت کبدی (عملکرد مختل کبدی، هپاتیت بی و سی، سابقه اعتیاد به الکل)، در صورت بالا بودن مداوم سطح آسپارتات آمینوترانسفراز طی 12 ماه (در 5 نوبت از 9 نوبت اندازه گیری سطح آنزیم) یا کاهش سطح سرمی آلبومین نسبت به محدوده نرمال با وجود وضعیت تغذیه ای طبیعی،لازم است پس از هر 4-3.5 گرم دوز تجمعی دارو و افزایش 1.5 گرمی دوز دارو، بیوپسی کبدی صورت گیرد. آرتریت روماتوئید: 1- عکسبرداری قفسه سینه طی 1 سال پیش از شروع درمان انجام گیرد. 2- غربالگری سل برای بیمارانی که در مناطق پرخطر سل زندگی، مسافرت و یا کار می کنند، انجام شود. 3- آزمایشات سرولوژی هپاتیت بی و سی در صورت خطر بالای ابتلا انجام شود. 4- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff) و سطح پلاکت، کراتینین سرم و عملکرد کبدی بیمار در ابتدای درمان، هر 4-2 هفته به مدت 3 ماه پس از شروع درمان یا افزایش دوز دارو و سپس هر 12-8 هفته به مدت 6-3 ماه ارزیابی شود. هم چنین هر 12 هفته به مدت 6 ماه پس از تکمیل دوره درمان پایش گردد و در صورت نیاز بالینی به صورت متناوب تر ارزیابی شود. 5- بیوپسی کبدی در ابتدای درمان برای بیمارانی با عملکرد غیرطبیعی مداوم کبدی، سابقه اعتیاد به الکل و هپاتیت مزمن بی و سی صورت گیرد. در صورت بالا بودن مداوم سطح آسپارتات آمینوترانسفراز (12-6 تست غیرطبیعی طی 12 ماه یا 5 تست غیرطبیعی از 9 نوبت اندازه گیری سطح آنزیم طی 6 ماه) بیوپسی کبدی به صورت دوره ای نیز انجام شود. آرتریت چند مفصلی ایدیوپاتیک جوانان: 1- CBC حداقل به صورت ماهانه و عملکرد کلیوی و کبدی بیمار هر 2-1 ماه پایش گردد (در ابتدای درمان، در صورت تغییر دوز مصرفی و خطر افزایش غلظت خونی متوترکسات (برای مثال در صورت دهیدراته شدن بیمار)، به صورت متناوب تر ارزیابی شود). 2- در صورت بروز بیماری ریوی ناشی از متوترکسات، عملکرد ریوی بیمار ارزیابی شود. بیماری کرون: 1- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff) و سطح پلاکت در ابتدای دوره درمان و سپس به صورت دوره ای ارزیابی شود. 2- عملکرد کبدی بیمار در ابتدای درمان و سپس هر 2-1 ماه پایش گردد. 3- عکسبرداری قفسه سینه در ابتدای درمان انجام گیرد. 4- بیوپسی کبدی در ابتدای درمان برای بیمارانی با عملکرد کبدی غیرطبیعی یا بیماری مزمن کبدی صورت گیرد. هم چنین 1 سال پس از شروع مصرف دارو، در صورت بالا بودن مداوم سطح آسپارتات آمینوترانسفراز یا پایین بودن مداوم سطح آلبومین، بیوپسی انجام شود. بارداری خارج رحمی: 1- پیش از شروع درمان، اندازه گیری پیاپی سطح hCG به فاصله 7-2 روز به همراه دیگر روش ها برای جلوگیری از بارداری داخل رحمی قابل دوام انجام گیرد. 2- شمارش افتراقی سلول های خونی (CBC with diff) عملکرد کبدی، کراتینین سرم، گروه خونی و Rh بیمار پایش شود. 3- موارد منع مصرف مطلق برای درمان متوترکسات در بارداری خارج رحمی در نظر گرفته شود. 4- رژیم تک دوز و دو دوز: در صورت کاهش بیش از %15 سطح سرمی hCG در روزهای 4 و 7 پس از دریافت دارو، اندازه گیری hCG سرمی به صورت هفتگی تا رسیدن به سطح غیر باردار ادامه یابد. در صورت کاهش نیافتن سطح hCG پس از دریافت دو دوز دارو در رژیم تک دوز (یا پس از دریافت 4 دوز دارو در رژیم دو دوز)، از جراحی استفاده شود. در صورت ثابت ماندن یا افزایش سطح hCG در طول دوره، از متوترکسات یا جراحی به منظور درمان بارداری خارج رحمی مقاوم استفاده گردد. 5- رژیم چند دوز (در ترکیب با لکوورین): در روزهای دریافت دارو، سطح hCG اندازه گیری شود. زمانی که سطح سرمی hCG بیش از %15 کاهش یافت، اندازه گیری hCG سرمی به صورت هفتگی تا رسیدن به سطح غیر باردار ادامه یابد. در صورت کاهش نیافتن سطح hCG پس از دریافت 4 دوز دارو، از جراحی استفاده شود. در صورت ثابت ماندن یا افزایش سطح hCG در طول دوره، از متوترکسات یا جراحی به منظور درمان بارداری خارج رحمی مقاوم استفاده گردد.

توصیه های دارویی متوترکسات

1- احتمال بروز و شدت عوارض جانبی، به خصوص مسمومیت کبد، به فواصل زمانی و طول مصرف دارو بستگی دارد. 2- در تزریق دارو از راه غلاف طناب نخاعی، مقادیر زیادی متوترکسات وارد جریان خون می شود و در بیمارانی که به طورسیستمیک نیز دارو دریافت می کنند برای جلوگیری از سمیت، تنظیم مجدد مقدار مصرف سیستمیک توصیه می شود. 3- تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها 10-7 روز بعد از تجویز دارو به حداقل می رسد و 7 روز بعد به میزان طبیعی بر می گردد. 4- در بیماران مبتلا به آسیت، انسداد مجرای گوارش، وجود ترشحات جنب یا صفاق و عیب کار کلیه مکن است با مقادیر بیشتر و یا مدت زمان مصرف طولانی تر لکوورین لازم باشد، توصیه می شود طول مدت مصرف لکوورین بر اساس غلظت پلاسمایی متوترکسات تعیین گردد. 5- در درمان پسوریازیس، زمانی که پاسخ بالینی مطلوب به دست آمد توصیه می شود که مقادیر دارو تدریجاً کاهش داده شود و زمان استراحت ( قطع مصرف دارو ) به حداکثر زمانی که پاسخ مناسب را ایجاد کند، افزایش یابد.